Aanvraagformulier nieuw antenne-opstelpunt

Sitenummer / location ID

Ti.nummer

Betreft een

Sitenummer te vervangen locatie

Naam provider

Althio B.V.

Cignal Infrastructure Netherlands B.V.

Vodafone Antennelocaties B.V.

Anders, namelijk

Andere provider

Contactpersoon

Mobiel nummer

E-mail

Bedrijf/organisatie

Object adres

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Kadastrale aanduiding

Kadastraal uittreksel

Bestand uploaden

Kadastrale eigendom

KvK uittreksel eigenaar

Bestand uploaden

Vergunningsvrije antenne-installatie

Gewenste datum
‘on air’

	Ja	Nee
Monument
Beschermd stads-/dorpsgezicht
Antenne-installatie > 5 meter
Plaatsing op voorerf